Крупный плод. Роды при крупном плоде

Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врожденных новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Кроме того, существует термин «плод, большой для срока беременности» (large-for-date fetus), который подразумевает превышение размеров плода и его массы (как правило определяемым при проведении ультразвуковой фетометрии) выше 90 пер-центили для срока беременности. Согласно статистическим общемировым данным, перинатальные исходы при беременности и родах крупным плодом определяются не превышением перцентильных кривых, а абсолютными значениями массы тела плода. Если плод имеет массу выше 4000 г в связи с наличием врожденных заболеваний используется термин «макросомия», с обязательным уточнением генеза (в диагнозе уточняется характер поражения плода, наряду с его размерами).

Эпидемиология
Частота крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В первой половине XX в. крупные плоды встречались в 5% всех родов, а гигантские - 1:10 000 родов. В последние десятилетия отмечена тенденция (в развитых странах) к увеличению массы тела новорожденных, что объясняют улучшением питания, дополнительным избыточным потреблением витаминов и микроэлементов, общим улучшением условий жизни, а также возрастанием числа беременных с гестационным сахарным диабетом или сахарным диабетом II типа. Частота родов с массой новорожденного 4000-4500 г в настоящее время составляет 10% и более, с массой 4500-4999 - 1,5%, 5000 г и более - 0,1% (11:10000 родов).Этиология

Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно.

При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений в организме матери. Важную роль играют также наследственные факторы, так как чаще крупные дети часто рождаются от высоких родителей гиперстенического телосложения.

В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
- многорожавшие женщины старше 30 лет;
- беременные с нарушением жирового обмена и метаболическим синдромом до беременности;
- женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
- беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
- больные сахарным диабетом;
- переношенная беременность;
- предшествующим рождением крупного плода;
- плод мужского пола.

Женщины, родившие детей с массой тела 4000 г и более, при последующей беременности имеют вероятность рождения массой 4500 г и более в 5-10 раз выше, чем родившие детей с нормальной массой тела.

Женщины, сами родившиеся массой 3600 г и более имеют вероятность рождения крупного плода в 2 раза больше, чем родившиеся с массой 3000-3500 г. Этими данными подтверждается роль генетических причин и исходных особенностей метаболизма беременной. Так как с прогрессированием беременности рост плода, как правило, продолжается, при сроке 40 недель рождается 1,5% новорожденных массой 4500 г и выше, а при сроке гестации 42 недели - 2,5%. Некоторые наследственные синдромы с различным типом наследования одним из клинических проявлений имеют макросомию. К ним относятся: синдром Перлмана (макросомия с висцеромегалией, асцит, многоводие, ренальные гамартомы, опухоль Вильмса, диафрагмальная грыжа и др.), летальная макросомия с микрофтальмией, врожденная жировая макросомия, МОМО-синдром (макроцефалия, колобомы сетчатки, задержка умственного развития, нистагм, задержка остеогенеза), ABCD-синдром (макросомия, дефекты иннервации кишечника, фатальная дисфункция кишечника у новорожденных), синдром Беквита-Видеманна (макросомия, микрогнатия, кардиомегалия, омфалоцеле, опухоль Вильмса и др.). Некоторые из них летальны в раннем детском возрасте. Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупного плода. Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детей рождается у многорожавших женщин, с метаболическим синдромом, страдающих сахарным диабетом или нарушениями жирового обмена (ожирением).

Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, при III степени - у 35,5%. В целом, у 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.

Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональное питание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во время беременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин, кортикостероиды, глюкоза и т. д.). Патофизиология чрезмерного роста плода заключается в избыточной активности плодовой регуляторной цепи - инсулинзависимый фактр роста - лептин. Глюкоза из материнской крови свободно проникает к плоду, в то время, как инсулин к плоду не поступает. Избыток глюкозы в крови плода активизирует эндогенную продукцию инсулина поджелудочной железой плода, имеющего анаболические свойства, и при высоком уровне глюкозы приводит к избыточному росту (гиперинсулиновое ожирение). Размеры мозга не изменены. Имеет значение также избыточная экспрессия транспортных белков плаценты. Особенности телосложения плода также зависят от причины макросомии. Так, у беременных с нарушенной толерантностью глюкозы и сахарным диабетом, плод имеет большую толщину подкожно-жировой клетчатки, окружности плечевого пояса и верхних конечностей, большие размеры печени, чем при макросомии другого генеза.

Клиническая картина и диагностика
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на основании данных анамнеза (вес матери при рождении, рождение предыдущих детей массой 4000 г и более, наличие сахарного диабета у беременной), данных антропометрии беременной (расчет индекса массы тела), данных измерения высоты дна матки, окружности живота, пальпации плода и на вычислении предполагаемой массы тела плода. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. Наиболее вероятные признаки крупного плода - значительное увеличение размеров матки и окружности живота беременной (более 100 см). Следует помнить, что подобное увеличение также возможно при многоплодной беременности и многоводии. Как прогностический фактор низкий уровень α-фетопротеина в сыворотке беременной во II триместре связан с макросомией плода в конце беременности и повышенной частотой акушерский осложнений.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота. При проведении УЗИ макросомию можно определить как пропорциональную и диспропорциональную. Макросомический рост описывается как пропорциональный, когда размеры головы и туловища в равной степени выше нормальных значений. Если результаты измерения находятся на границе или слегка выше верхней границы нормальных значений, дифференциальный диагноз должен включать генетически крупный плод у крупных родителей. Если ускорен только рост туловища, макросомия определяется как диспропорциональная. Увеличенный рост живота с относительно нормальными размерами окружности головы определяется при диабетической макросомии. Степень диспропорциональности в этих случаях может быть оценена при вычислении соотношения голова/туловище. Но, следует учитывать, что точность ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода свыше 4000 г ниже, чем при меньшей массе. У 50% крупных плодов ошибка в определении массы более 10%. При УЗИ также возможна оценка толщины подкожно-жировой клетчатки плода, количества околоплодных вод, пороков развития, генной и синдромной патологии плода, ассоциированной с макросомией.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.

Течение беременности
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического, если только причиной крупных размеров плода не является диабет у матери. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, клинических проявлений гестоза, многоводия.

Течение родов
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. Вследствие того, что головка плода не прижата ко входу в малый таз и отсутствует разделение околоплодных вод на передние и задние, чаще происходит преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, в связи с чем есть высокий риск пролапса пуповины и мелких частей плода. Среди других осложнений отмечается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, большая длительность родов (II период родов продолжается больше 2 часов при адекватной родовой деятельности). В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, то есть развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков, травмы плечевого сплетения, паралич Эрба). Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения.Тактика ведения беременности
Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
Если при втором скрининговом исследовании уже определяется ускоренный рост плода при установленном сроке гестации, необходимо применение перорального теста толерантности к глюкозе для оценки метаболического статуса матери.
Начиная с 20-й недели, беременные женщины с установленным сахарным диабетом, должны проходить ультразвуковое исследование каждые 2 недели для раннего обнаружения ускоренного роста плода и, при необходимости, коррекции режима инсулинотерапии для предотвращения дальнейшего развития мак-росомии. При гестационном сахарном диабете частота макросомии может быть значительно снижена при раннем использовании инсулина.
Так как истинный сахарный диабет связан с увеличением частоты врожденных аномалий (4,5-16,8%), пациенткам этой группы необходим тщательный ультразвуковой скрининг аномалий плода до 22-й недель. Наиболее часто встречаются пороки развития сердца, позвоночного столба, почек и нижних конечностей плода. Учитывая значение альфа-фетопротеина в диагностике дефектов нервной трубки плода, его определение также рекомендуется каждой беременной с сахарным диабетом.
Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением). Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки - 120 г, углеводы - 250 г, жиры - 65 г), а при нарушении жирового обмена - до 1200 ккал.
Лечебная гимнастика.
Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием. У женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 нед. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 нед предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в ближайшее время.

Тактика ведения родов
В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно.

Показания к плановой операции кесарева сечения:
- крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
- крупный плод и тазовое предлежание;
- крупный плод и переношенная беременность;
- крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
- крупный плод и миома (или пороки развития матки);
- крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
- крупный плод и отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:
- мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
- своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
- внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг и профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах;
- функциональная оценка таза в родах - своевременная диагностика клинически узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (признаки Вастена и Цангемейстера и др.));
- профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией кесарева сечения. Если при проведении плановой или экстренной операции кесарева сечения при крупном плоде есть риск повышенной кровопотери, во время операции следует, по возможности, использовать современные кровосберегающие технологии (аппарат «Cell Saver»). При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности.

В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция матки, анемия, гипогалактия. У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэм-болические осложнения - возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит, симфизит, мастит.

Новорожденных с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм (в т. ч. перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), асфиксии, патологии деятельности центральной нервной системы и метаболических расстройств. В постнатальном периоде они хуже адаптируются к внеутробным условиям существования, у них более выражена транзиторная потеря массы тела, а также эритроцитоз; серьезным прогностическим фактором является гипогликемия (для детей с нормальной массой при рождении она является физиологической), так как она может сопровождаться выраженными неврологическими нарушениями. Среди этой группы детей следует исключать патологию почек (врожденный нефротический синдром), щитовидной и поджелудочной железы (врожденный гипотиреоз и сахарный диабет), гемолитическую болезнь новорожденных (отечная форма).

‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.

Общие сведения

О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом . По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.

Причины крупного плода

Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии , наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:

• Нарушения обмена веществ у беременной . Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом , ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина.
• Нерациональная диета . Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP.
• Перенашивание беременности . Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей.
• Генетическая предрасположенность . Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг.
• Крупный новорожденный в предыдущей беременности . По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни.
• Употребление препаратов с анаболическим эффектом . Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ.

Патогенез

Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, - ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.

Симптомы крупного плода

Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия - головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ - ощущение изжоги после еды и запоры.

Осложнения

Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, - один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности . К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности , асфиксией плода . Более высоким является риск материнского травматизма - разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного - переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы , повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения .

У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия , респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения - гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе , парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма - повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.

Диагностика

Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:

• Фетометрия плода . На основании данных о бипариетальном размере головки, окружности живота ребенка, длине бедренной кости и ее соотношении с обхватом живота можно достаточно точно рассчитать предполагаемую массу тела. С помощью УЗИ также получают информацию о количестве околоплодных вод, выявляют многоплодную беременность и возможные анатомические пороки.
• Определение уровня сахара крови . Поскольку крупные дети часто рождаются у беременных с гипергликемией, анализ содержания глюкозы позволяет уточнить причину гипертрофии плода. Показатель является маркерным для правильного ведения беременности . Чтобы диагностировать скрытый сахарный диабет, обследование дополняют глюкозо-толерантным тестом.
• Инвазивные методы диагностики . Показаны при предполагаемых генетических дефектах и аномалиях развития, которые проявляются патологической макросомией плода. Для подтверждения хромосомной патологии с учетом срока применяют амниоцентез под контролем УЗИ, плацентоцентез , кордоцентез . Последний из методов также эффективен для определения Rh-конфликта .

После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода , допплерографию маточного-плацентарного кровотока . При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности . Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием , наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни , другими заболеваниями плода (гидроцефалией , тератомой , эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки . При необходимости пациентку консультируют эндокринолог , врач-генетик, иммунолог.

Ведение беременности и родов крупным плодом

Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.

Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение . Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:

• Оперативное родоразрешение . Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании , анатомическом сужении таза , наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки . Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.
• Естественные роды . Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений .

Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности , возникают признаки гипоксии плода , определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.

Прогноз и профилактика

Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.

О крупном плоде принято говорить, если при рождении ребенок имеет массу тела от 4000 до 5000 г, гигантским (великаном) плод считают в том случае, если его вес превышает 5000 г. Как крупный, так и гигантский плод обычно отличается от других плодов не только большим весом -увеличению массы тела сопутствует увеличение длины тела и других показателей.

Развитие плода определяется состоянием здоровья беременной женщины и находится в зависимости от состояния плаценты, осуществляющей сложные функции в системе материнско-плодовых отношений. При отсутствии повреждающих воздействий внешних и внутренних факторов плод растет по определенным закономерностям. При осложненном течении беременности и нарушении функции плаценты нарушаются процессы роста плода - замедляется или ускоряется темп его роста, как, например, у женщин с сахарным диабетом.

В последнее десятилетие количество рождений крупных плодов увеличилось: оно составляет 8-18,5% . Рождение гигантских детей наблюдается гораздо реже.

Почему дети рождаются крупными?

Причин развития крупных плодов много, и они до конца не изучены. К наиболее высоким факторам риска можно отнести алиментарно-обменное ожирение (ожирение из-за увеличения потребления пищи) и наследственность.

Избыточное питание беременной. Питание должно удовлетворять потребности материнского организма и растущего плода. Улучшение социально-бытовых условий, избыточное высоко-калорийное питание - с одной стороны, с другой - гиподинамия, уменьшение использования физического труда, а значит, снижение энергозатрат - все это негативно сказывается на здоровье беременной, Употребление в пищу пряно-ароматических веществ, в значительной степени повышающих аппетит, избыточное потребление углеводов (хлебобулочных и кондитерских изделий) и жиров, быстрый прием пищи приводит к поступлению избыточного количества калорий и из-за невозможности их адекватного усвоения неблагоприятно сказывается на обменных процессах: в крови беременной отмечается повышение сахара, липидов, холестерина, Это приводит к тучности у матери и увеличивает риск развития крупного плода.

Основным тестом для оценки рационального питания женщины во второй половине беременности служит увеличение веса тела. Именно избыточная прибавка массы тела женщины во второй половине беременности сказывается на темпах прироста веса плода, так как в начале беременности происходит закладка органов и систем, а во второй ее половине (особенно в третьем триместре) - рост и набор мышечной массы. Прирост веса беременной свыше 0,5 кг за неделю и его увеличение за период беременности более чем на 15 кг свидетельствует либо о нарастании отеков, либо об отложении жира.

Наследственные факторы. Развитие крупного плода у гармонично развитых, высоких, здоровых родителей можно считать физиологическим наследственно обусловленным явлением. Крупные дети в таких случаях характеризуются пропорциональным увеличением размеров тела и не имеют каких-либо патологических проявлений. Дети при рождении имеют как большую массу тела, так и длину. Величина отношения длины бедренной кости к окружности живота, определяемая при ультразвуковом исследовании, остается в пределах нормальных индивидуальных колебаний.

Отмечается увеличение риска рождения крупных детей у родителей, которые сами родились крупными (более 4000 г).

Риск рождения крупного ребенка высок у женщин, имевших в прошлом роды крупным плодом, Вероятно, повторное рождение крупных плодов у одной и той же женщины является не случайным и обусловлено, вероятно, индивидуальными особенностями кровообращения в маточно-плацентарной системе.

Эндокринно-обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение). При наличии сахарного диабета - заболевания, при котором нарушен процесс усвоения глюкозы, изменены все виды обмена веществ, - или при его развитии во время беременности отмечается нарушение углеводного обмена в сторону его ускорения. Это приводит к избыточному содержанию глюкозы в крови матери и пуповинной крови плода, способствует повышению массы плода, нередко со-провождается изменениями липидного обмена с накоплением жирового запаса, Плод растет неравномерно, его рост то ускоряется, то замедляется, что обусловлено периодами повышенного или пониженного содержания сахара в крови матери.

При сахарном диабете могут рождаться крупные дети со следующим признаками: лунообразным одутловатым лицом, короткой шеей, широким плечевым поясом, большим туловищем за счет увеличения печени, селезенки, подкожно-жирового слоя. Отмечается увеличение не только массы тела, но и его длины, однако ребенок сложен непропорционально. Размеры головки и длина бедренной кости находятся на верхней границе нормы, величина окружности живота превышает ее, а отношение длины бедренной кости к окружности живота находится ниже индивидуальных нормальных колебаний, Существует зависимость между массой плода и длительностью диабета (масса плода возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания матери до 6 лет).

Отмечается прямая зависимость между степенью ожирения беременной и средней массой новорожденного, т.к. имеет место нарушение липидного обмена: высокая мобилизация свободных жирных кислот из крови беременной к плоду способствует его быстрому росту.

Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупноплодия.

Крупный плод развивается далеко не у всех женщин при наличии ожирения, поскольку при ожирении могут сформироваться условия, неблагоприятные для кровоснабжения плода, - неполноценность маточно-плацентарной системы, осложнения беременности.

Механизм формирования крупного плода у женщин с ожирением заключается в следующем: у таких женщин уровень сахара в крови во втором и третьем триместрах беременности несколько повышен, что указывает на возможное ухудшение усвоения глюкозы при избыточном ее поступлении с продуктами питания и обусловлено относительной инсулиновой недостаточностью, т.е. имеет место скрытый сахарный диабет. Проникновение большого количества глюкозы в организм плода приводит к тому, что поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что в конечном итоге приводит к формированию крупного плода. Таким образом, рождение крупного плода является одним из факторов риска возникновения сахарного диабета у матери.

Перенашивание. Увеличение продолжительности беременности может привести к рождению крупных детей. Возможно как физиологическое пролонгирование (продление) беременности на 2 недели (беременность длится дольше 40 недель, при этом состояние плода не страдает), так и биологическое истинное перенашивание, при котором имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты: масса плода от 4000 г и более, отмечается увеличение его длины и объема головки. При истинном перенашивании кости черепа крупного плода массивнее и плотнее, швы и роднички менее широкие и растяжимые, вследствие чего подвижность костей черепа по отношению друг к другу (конфигурация) снижена, что может осложнить течение родов.

Особенности плаценты. Морфофункциональные особенности плаценты также способствуют развитию крупного плода, В случае рождения крупного плода отмечаются большие размеры и объем плаценты. Большая толщина (более 5 см), площадь и объем плаценты приводят к более интенсивному обмену и ускоренному развитию плода. Гормональная функция плодово-плацентарной системы у беременной с крупным плодом характеризуется неустойчивостью, изменение уровня плацентарных гормонов в крови опосредованно воздействует на обменные процессы в организме матери и таким образом влияет на рост и развитие плода.

Увеличение объема циркулирующей крови при интенсивном кровоснабжении также способствует развитию крупного плода: в таких условиях плод получает больше питательных веществ, Расположение плаценты по задней стенке матки способствует развитию крупного плода: вероятно, при таком расположении плода создаются более благоприятные условия для кровоснабжения плода.

Более крупные дети при повторных беременностях рождаются вследствие лучших условий внутриутробного питания, связанного с развитием сети кровеносных сосудов в стенке матки. Определенную роль играют лучшие условия для развития плода вследствие большей растяжимости матки и меньшего сопротивления брюшного пресса. Чаще повышение массы плода встречается между третьими и пятыми родами.

Бесконтрольное длительное применение лекарственных препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, также способствует росту плода.

Другие факторы. Крупные размеры чаще встречаются у плодов мужского пола. У женщин молодого (до 20 лет) и старшего возраста (после 34 лет) также часто отмечается рождение крупных детей. Наличие воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушение менструального цикла в прошлом тоже может повлиять на развитие крупного плода.

Как узнают о крупном плоде?

Основой диагностики крупного плода во время беременности и родов являются:

• Применение традиционных методов - таких, как измерение высоты стояния дна матки над лоном и окружности живота, которое проводит доктор при каждом визите беременной. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. На крупный плод в родах указывает объем живота (на уровне пупка) свыше 100 см, высота стояния дна матки над лоном более 42 см. Ультразвуковая диагностика дает наиболее точные данные, с ее помощью определяются величина бипариетального размера головки (это размер, определяемый между височными областями), окружности живота, длина бедренной кости плода. У крупных плодов показатели изме рения плода обычно бывают на 2 недели больше по сравнению с нормой для данного срока беременности. Важно также отношение длины бедренной кости к окружности живота.
• Контроль за весом беременной. Предположить крупный плод позволяет увеличение понедельной прибавки массы тела более чем на о,5 кг, а также общая прибавка массы тела беременной более 15 кг при отсутствии симптомов гестоза - отеков, повышения артериального давления, появления белка в моче.

Возможные осложнения в ходе родов

Роды крупным плодом, как правило, начинаются своевременно. Однако при перенашивании они могут быть запоздалыми, а при сахарном диабете - преждевременными.

У женщин высокого роста с нормальными рос-то-весовыми показателями частота осложнений во время беременности и в родах несущественна. Особенностями течения родового акта являются следующие осложнения (частота их прямо пропорционально возрастает с ростом массы плода):

• Несвоевременное излитие околоплодных вод - до начала родовой деятельности (преждевременное) или до открытия шейки матки (раннее) - связано с высоким стоянием головки плода, отсутствием разграничения вод на передние и задние, а также, по-видимому, с особенностями плодного пузыря и нередко - сопутствующим им многоводием. С током вод может выпасть петля пуповины, что создает угрозу жизни плода.
• Аномалии родовой деятельности - слабость, дискоординация. Дискоординированные сокращения матки характеризуются болезненными схватками неправильной интенсивности и продолжительности, а слабость родовой деятельности - короткими схватками небольшой силы либо редкими схватками нормальной силы и продолжительности, что приводит к замедленному раскрытию шейки матки. Большая частота слабости родовых сил объясняется перерастяжением мускулатуры матки, особенно ее нижнего сегмента, большой площадью плаценты и необходимостью значительных усилий для продвижения крупного плода по родовому каналу.
• Острая гипоксия плода (недостаточное поступление кислорода) развивается вследствие затягивания родов, утомления роженицы, инфицирования на фоне нарастания безводного промежутка.
• Ситуация клинически узкого таза складывается в результате несоответствия большой головки крупного плода даже нормальному размеру таза матери. Такие роды при отсутствии осложнений и хорошей родовой деятельности часто заканчиваются через естественные родовые пути.
• Дистоция плечиков является формой клинически узкого таза, поскольку существует несоответствие между размерами малого таза женщины и размерами плечевого пояса плода. При этом головка плода благодаря своей округлой форме постепенно продвигается, растягивая родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают. Такие критические ситуации требуют определенных профессиональных навыков в оказании пособия (ряда приемов) по освобождению плечевого пояса и могут сопровождаться переломом ключицы, плеча, травмой в шейном отделе позвоночника у ново-рожденного. Дистоция плечиков чаще наблюдается у крупных плодов с диабетической фетопатией, то есть особенностями размеров, характерными для женщин, страдающих сахарным диабетом (о них мы говорили выше).
• Увеличение числа оперативных вмешательств связано с встречающимися осложнениями в родах. Отмечается увеличение частоты родоразрешении путем операции кесарева сечения при выраженных признаках клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. При сочетании крупного плода с тазовым предлежанием (к выходу из матки обращена тазовая часть, а не головка плода), рубцом на матке, перенашиваниемупервородящейстаршего возраста, наличии различных заболеваний, неблагоприятном течении предыдущих беременностей и родов кесарево сечение проводится в плановом порядке.
• Становится все больше родов с амниотомией (искусственным вскрытием плодного пузыря), с использованием медикаментозных методов с целью возбуждения родовой деятельности. Родовозбуждение может планироваться с 38-39 недель беременности при наличии крупной массы плода в сочетании с экстрагенитальной патологией, а также когда беременность длится более 41 недели (при отсутствии признаков внутриматочной гипоксии плода).

Послеродовые проблемы

Осложнения у матери. При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократи-тельной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки; во время этой процедуры производят удаление не отделившихся частей плаценты, а также массаж матки, который способствует сокращению мышц матки и остановке кровотечения. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности,

В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция (обратное развитие) матки, анемия (снижение количества гемоглобина), гипогалактия (недостаточная выработка молока), У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэмболические осложнения -возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит - воспаление слизистой оболочки полости матки, симфизит - воспаление лобкового симфиза (места сочленения лонных костей), мастит - воспаление молочной железы.

Неблагоприятные исходы для новорожденных. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и родов может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии - прекращения поступления кислорода плоду. Отмечается замедленное течение периода адаптации у новорожденного.

Часто у крупных новорожденных возникают неврологические нарушения (беспокойство, тремор - мышечные подергивания, изменение тонуса мышц и рефлексов), что является проявлением нарушения мозгового кровообращения, встречаются и достаточно серьезные родовые травмы.

Большая частота гнойно-септических осложнений (например, воспаление пупочной ранки и т.п.) у крупных детей обусловлена первичным иммунодефицитом (снижение количества иммуноглобулинов).

Эти дети вызывают тревогу не только неонатологов и педиатров, но и невропатологов и эндокринологов, т.к. они предрасположены к сахарному диабету, ожирению, чаще имеют отклонения в нервно-психическом статусе, у них повышен аллергический фон.

Профилактика

Роды крупным плодом можно поставить на грань между нормой и патологией. Поэтому главная цель, которая преследуется при ведении беременности и родов крупным плодом, - предотвратить возможные осложнения.

Для женщин, входящих в группу риска, обязательна дородовая госпитализация для подготовки к родам и выбора метода оптимального родоразрешения. Роды ведутся с постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Проводится тщательный контроль за прогрессом родов (темпом раскрытия шейки матки, вставлением головки и продвижением ее по родовому каналу) с целью своевременной диагностики слабости родовой деятельности или клинически узкого таза.

Если размеры плода превышают норму, необходимы постоянное наблюдение за роженицей, широкое применение витаминно-энергетического комплекса, спазмолитиков, обезболивания, своевременного назначения родостимулирующей терапии, проведение профилактики гипоксии плода (для этого используют введение лекарственных препаратов).

При выявлении отклонений от нормального течения родов часто выбор делается в пользу операции кесарева сечения.

Для профилактики кровотечения в момент прорезывания головки или сразу после родов женщине вводят препарат, способствующий сокращению матки; после родов ставят капельницу с сокращающими препаратами. Даже при благополучном окончании родов и рождении ребенка в удовлетворительном состоянии необходимо тщательное наблюдение за новорожденным. При правильном и бережном уходе крупные дети и дети-гиганты в дальнейшем нормально развиваются.

Профилактика макросомии (крупного размера) плода проводится в первую очередь у женщин с выявленными нарушениями обменных процессов, у беременных с ожирением, избыточным питанием, сахарным диабетом.

Диета- и не только…

Для профилактики крупного размера плода врач дает женщине следующие рекомендации по режиму питания :

• Необходимо питаться рационально и сбалансированно, уменьшая в рационе количество макаронных, хлебобулочных, кондитерских изделий, сокращая потребление жиров при сохранении достаточного количества белков, включая в рацион большое количество фруктов и ягод. Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки - 120 г, углеводы - 250 г, жиры -65 г), а при нарушении жирового обмена-до 1200 ккал.
• Есть следует не торопясь.
• Желательно есть часто (5-6 раз в день), небольшими порциями.
• Беременным, входящим в группу риска по формированию крупного плода, назначают преимущественно овощную диету (салаты, зелень, стручковую фасоль, томаты, капусту, из жиров - растительные масла). Таким женщинам рекомендуют совершенно исключить из рациона легкоусваиваемые углеводы (сладости, выпечку, кондитерские изделия).
• Обязательно сочетать диету с ежедневным выполнением комплекса физических упражнений в течение 20-30 минут (при отсутствии противопоказаний).
• При инсулинозависимом диабете необходима жесткая его коррекция, то есть контроль за сахаром крови.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (O33.5)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «9» июня 2016 года
Протокол №4

Это когда плод, масса которого к концу внутриутробного периода составляет 4000 грамм и более .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, акушер-гинекологи, акушерки,

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· имеющийся у беременной сахарный диабет 1 или 2 типа;
· наличие в анамнезе родов крупным плодом;
· чрезмерная прибавка в весе у беременной, особенно в III триместре (более 6 кг).

Физикальное обследование:
· измерение роста и веса беременной женщины;
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота.

Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы крови

- ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода.

Диагностический алгоритм: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: смотрите амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода;

· кардиотокограмма плода.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота;
· ультразвуковое исследование с определением предполагаемой массы плода;
· допплерометрия маточно-плацентарного кровотока;
· кардиотокограмма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
· сбалансированное питание с ограничением потребления углеводов.

Медикаментозное лечение: нет.
Перечень основных лекарственных средств - нет
Перечень дополнительных лекарственных средств - нет
Алгоритм действий при неотложных ситуациях - нет
Другие виды лечения - нет

· консультация эндокринолога - при сахарном диабете любого типа.
· консультация диетолога - для коррекции рациона питания.

Профилактические мероприятия:
Профилактика макросомии плода проводится в случае, если у беременной наблюдаются ожирение, нарушение обменных процессов и сахарный диабет. В этих случаях назначается диета: сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Ежедневное употребление калорий должно находиться в пределах 2000-2200 ккал, при нарушенном обмене веществ - 1200 ккал. Прием пищи разделяют на 5-6 раз в день небольшими порциями.

Мониторинг состояния пациента: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное выявление макросомии.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Хирургическое вмешательство :

Плановое кесарево сечение показано (УД А ) при наличии крупного плода в сочетании с:
· тазовым предлежанием плода;
· узком тазе любой степени;
· пороками развития матки;
· беременностью, наступившей с применением вспомогательных репродуктивных технологий;
· тяжелой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации.

Экстренное кесарево сечение в родах показано в случае:
· аномалии родовой деятельности;
· клинически узком тазе;
· асфиксии плода в родах.

Другие виды лечения - нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога - при любом типе сахарного диабета.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· период после операции кесарева сечения.

Индикаторы эффективности лечения
· отсутствие осложнений в родах и после родов у матери и плода.

Дальнейшее ведение
· своевременная контрацепция женщин фертильного возраста с сахарным диабетом;
· наблюдение у эндокринолога пациенток с сахарным диабетом.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· с началом родовой деятельности у роженицы.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin. Fetal Macrosomia. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No 22. Washington D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. 2) Suneet P, Chauhan, MD, William A. Grobman, MD, Robert A. Gherman, MD, Vidya B. Chauhan, BS, Gene Chang, MD, Everett F. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193: 332–46. 3) Hong JU,Yogesh Chadha, Tim Donovan and Peter O’Rourke, Fetal macrosomia and pregnancy outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 49: 504–509. 4) Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia:a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100:997-1002. 5) Fetal macrosomia. Its maternal and neonatal complications. Habiba Sharaf Ali , Shahina Ishtiaque. The Professional Medical Journal, 2014. 6) ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. J. Chatfield. Am. Fam. Physician. 2001 Jul 1;64(1):169-170. 7) Leona C.Y. Poon, George Karagiannis, Violeta Stratieva. First-Trimester Prediction of Macrosomia. Fetal Diagnosis and Therapy. 2010.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
УД - Уровень доказательности

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком
2) Рыжкова Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», врач высшей категории.
3) Байтлеуова Кумыскуль Шымырбаевна - врач акушер-гинеколог, эксперт службы внутреннего аудита ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» акимата г. Астаны.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Миреева Алла Эвельевна - РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.