Неправильное предлежание. Какие существуют виды положения плода в матке

Неправильным положением плода называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение – это такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение – это такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза.

Частота неправильных положений плода составляет в среднем 0,5–0,7 % от общего числа родов.

Этиологические факторы поперечного и косого положения плода:

1. Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

2. Ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

3. Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

4. Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

5. Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика поперечного или косого положения плода возможна на основании одного лишь наружного исследования:

· при поперечном положении плода матка имеет поперечно-овальную форму;

· при косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости;

· дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении;

· большая окружность живота;

· предлежащая часть отсутствует (при наружном и влагалищном исследованиях);

· сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка.

Осложнения при неправильных положениях плода:

· неустойчивое положение плода во время беременности (т.е. частая смена положения: продольное – поперечное – продольное, в результате повышенной подвижности плода);

· кровотечения во время беременности и в родах (если причиной неправильного положении является предлежание плаценты);

· преждевременные роды – самое частое осложнение (25 – 30 %);

· несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и задними водами внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек;

· выпадение мелких частей плода – ручек, ножек, пуповины;

· гипоксия плода;

· запущенное поперечное положение плода;

· гибель плода;

· хорионамнионит в родах (результат несвоевременного излития околоплодных вод);

· разрыв матки.

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка, пуповина.

Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно. Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии, и при продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хорионамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекается путем плодоразрушающей операции.

Беременная, у которой за 3-5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных (в 34 – 35 недель).

С началом родовой деятельности у рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при сроке беременности 39-40 недель.

Неправильное положение плода - положение, при котором ось плода не совпадает с осью матки. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs ransversus); если этот угол меньше 90°, то положение плода считается косым (situs obliguus).

Практически, о поперечном положении плода можно говорить в случае расположения его головки выше гребня подвздошной кости, о косом - ниже. Неправильные положения плода встречаются в 0,2-0,4 % случаев. Необходимо указать, что положение плода интересует акушера с 22 нед. беременности, когда могут начаться преждевременные роды.

Причины неправильного положения плода

Среди причин формирования неправильных положений плода основное значение принадлежит снижению тонуса мускулатуры матки, изменению формы матки, чрезмерной или резко ограниченной подвижности плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставление предлежащей части плода во вход в малый таз, например при опухолях нижнего сегмента матки или при значительном сужении размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным.

Как распознать неправильное положение плода?

Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном направлении. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. При использовании приемов Леопольда получают следующие данные:

• в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которую обнаруживают в боковых отделах матки: с одной стороны - круглую плотную (головку), с другой стороны - мягкую (тазовый конец);
• предлежащая часть плода над входом в малый таз не определяется;
• сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
• позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется по левую сторону, при второй - по правую;
• вид плода распознают по спинке: спинка обращена вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода повернута вниз, то имеет место неблагоприятный вариант: при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода.

Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодовом пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, паховую впадину.

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики, который позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и ее опухоли, аномалии развития плода и т. п.

Течение и тактика ведения беременности

Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.

Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., окончательный - в 37-38 нед. Начиная с 32-й недели частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности.

В женской консультации в сроке 30 нед. для активации самоповорота плода на головку беременной необходимо рекомендовать корригирующую гимнастику: положение на стороне, противоположной позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик.

Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени. Не проводят в условиях женской консультации наружный профилактический поворот плода на головку.

Наружный поворот плода на головку

Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится, В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании.

Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

Условия для проведения наружного поворота

предполагаемая масса тела плода

Противопоказания к проведению наружного поворота

Осложненное течение беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе), много- или маловодие, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки, предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, рубец на матке, спаечная болезнь, аномалии развития плода, аномалии развития матки, опухоли матки и ее придатков.

Техника

Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую - на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец - ко дну матки.

Осложнения при проведении наружного поворота

Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 %.

Течение и тактика ведения родов при поперечном положении плода

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первый период. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость малого таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв.

Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и готовят к завершению беременности.

Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроке 38-39 нед.

Классический акушерский поворот плода на ножку

Раньше часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим извлечением плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят лишь в случае рождения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и потому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко.

Условия для операции акушерского классического поворота

• полное раскрытие шейки матки;
• достаточная подвижность плода;
• соответствие между размерами головки плода и таза матери;
• плодный пузырь целый или воды только что отошли;
• живой плод средних размеров;
• точное знание положения и позиции плода;
• отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
• согласие роженицы на поворот.

Противопоказания к выполнению операции акушерского классического поворота

• запущенное поперечное положение плода;
• угрожающий, начавшийся или состоявшийся разрыв матки;
• врожденные недостатки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
• неподвижность плода;
• узкий таз (II-IV степени сужения);
• маловодие;
• большой или гигантский плод;
• рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
• опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания;
• тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь Проводят дезинфекцию внешних половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучают положение, позицию, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует выполнять под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц,

Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы:

• введение руки во влагалище:
• введение руки в полость матки;
• отыскивание, выбор и захват ножки;
• собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

После завершения поворота проводят извлечение плода за ножку

Этап I

В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводят в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижимаются друг к другу). Второй рукой разводят половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода из малого таза, потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки.

Этап II

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Этап III

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижняя ножка, при заднем - верхняя. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжки или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Этап IV

Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головку плода перемещают ко дну матки. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Ножку захватывают всей рукой, располагая большой палец по длине ножки (по Феноменову), а остальными пальцами охватывая голень спереди.

Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. 

Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом.

При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений:

• ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии;
• выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки;
• разрыв матки является опаснейшим осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции,
• обследование роженицы (определение высоты стояния контракционного кольца), применение наркоза являются необходимыми для профилактики этого грозного осложнения;
• выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного быстрого извлечения плода за ножку;
• острая гипоксия плода, родовая травма, интранатальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
• инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки.

Роды в тазовом предлежании часто сопровождаются осложнениями, а при поперечном положении крохи приходится идти на . К счастью, неправильное положение плода можно исправить, если вовремя взяться за это важное дело.

Положение плода в матке

До 30-й недели беременности ребенок свободно плавает в околоплодных водах. И это занятие ему явно нравится! Ведет он себя активно, кувыркается, как маленький дельфин. Но к 32-й неделе детки подрастают, накапливают мышечную массу и, поскольку свободного места в матке почти не остается, обычно принимают позу, которая сохраняется до родов. Большинство из них буквально стоят на голове - такое предлежание называется головным. Это норма, все другие варианты считаются отклонениями от нее. Малыш разместился в матке ягодичками вперед? Речь идет о тазовом предлежании. Появиться на свет подобным образом трудно, а часто и невозможно без медицинской помощи. Гиппократ считал, что дети приходят в этот мир, отталкиваясь ногами от дна матки. Сейчас это рассуждение выглядит наивным: «ножная тяга» плода в механизме родов не участвует. Главная проблема в том, что малыш, появляющийся на свет с обратного конца, вынужден идти по пути наибольшего сопротивления. К счастью, на этом сроке беременности ребенок еще способен изменить позу!

Совет: Чтобы кроха занял правильное положение в матке , делайте упражнение Диканя утром и потом еще 2-3 раза в течение дня.

1. Совершив утренний туалет, лягте на правый бок и подождите 10 минут.
2. Перевернитесь через спину на левый бок и подождите еще 10 минут. Повторите переворот всего 6 раз.

Крохе такая гимнастика не нравится: в знак протеста он совершает кульбит в мамином животике. Иногда это происходит чуть ли не с первого раза (подтвердит результат ультразвуковое исследование). Правда, не исключено, что маленький упрямец снова перевернется ягодичками вниз. Сразу же наденьте специальное белье для беременных с поддерживающим эффектом (его полагается носить с 4-го месяца) и бандаж, чтобы зафиксировать живот и заставить малыша сохранить головное предлежание.

Особенно удобна модель с поддерживающим поясом, напоминающая эластичный капюшон, куда с комфортом помещается округлившийся животик. Благодаря своим особенностям такой бандаж поддерживает его, не сжимая, и правильно растягивается по мере роста малыша. Надевают белье и бандаж утром, не вставая с постели.

Секс на последних месяцах беременности

С 33-й недели, за 8 недель до родов, нужно отказаться от секса. Ребенка не стоит тревожить: иначе он может повернуться и принять другое, неудобное для родов положение.

Гимнастика для беременных в третьем триместре

Упражнение Диканя теряет смысл после 34-35-й недели, когда подросший ребенок плотно заполняет пространство внутри матки. Перевернуться с ножек на головку ему уже намного труднее, поэтому и упражнения нужны гораздо более активные, например гимнастика Грищенко, которой специально обучают будущих мам в центрах подготовки к родам. Она дает эффект с 34-й до 38-й недели. Если кроха не изменил предлежание, остается последнее средство - наружный поворот плода на головку. Его выполнит на 35-37-й неделе врач в роддоме (лечь в него придется заранее). Воздействуя на ваш живот руками, доктор попытается, развернуть малыша в нужном направлении. Правда, к этому методу прибегают не всегда - у него немало противопоказаний, например поздний токсикоз (гестоз), угроза , мало-или многоводие, рубец на матке либо неудачное (к ее передней стенке) прикрепление плаценты, зачатие в пробирке, возраст за тридцать, если это первая беременность… Как бы ни старались врачи и мамочки скорректировать неправильную позицию плода, 4% новорожденных все же появляются на свет в тазовом предлежании.

Если все идет к этому, не стоит заранее себя накручивать. Роды могут протекать вполне нормально, если мамочка молода и здорова, таз достаточно широкий, а плод не слишком крупный. Однако даже в самой благоприятной ситуации предсказать конечный результат никто не возьмется - слишком много непредвиденных случайностей подстерегают малыша, которому вздумалось явиться в этот мир нестандартным путем! К счастью, возможности современной медицины позволяют свести риск для мамы и ребенка к минимуму. Главное - заранее просчитать все варианты и выбрать оптимальный способ родоразрешения при неправильном положении плода .

Роды при тазовом предлежании

В начале, когда начинаются схватки, а шейка матки постепенно раскрывается, роды в тазовом предлежании провоцируют преждевременное . Служа естественным амортизатором, они помогают ребенку легче перенести период раскрытия и активно участвуют в нем, действуя как гидравлический клин, расширяющий шейку матки. Но это в том случае, если роль «поршня» для такого клина играет голова малыша. Его ножки и ягодицы столь малы, что «поршень» из них никакой: в нижний отдел матки с каждой схваткой устремляется слишком много вод и пузырь разрывается раньше времени. Тогда роды затягиваются, ребенок страдает от перегрузок, возрастает опасность инфекции. Но хуже всего, что под напором не вовремя хлынувших вод может выпасть пуповина. С каждой схваткой кровообращение в ее сосудах будет прерываться, что чревато кислородным голоданием - асфиксией плода. Врач попытается заправить петлю пуповины обратно. Если это не удастся, единственный способ спасти малыша - срочно сделать операцию кесарево сечение. Во втором периоде родов, когда схватки изгоняют ребенка наружу, главная сложность связана с тем, что наиболее крупная часть детского тела - голова рождается последней. Первыми появляются миниатюрные ягодицы и ножки, которые не в состоянии расширить родовые пути в достаточной степени, чтобы свободно прошли плечи и голова. Вот тут-то и начинаются проблемы!

Самое неприятное, когда голова, которой положено оставаться в согнутом положении, по ходу родов переразгибается и подбородочек застревает под лонным сочленением - ни туда ни сюда! Малыш перекрывает себе кислород, пережимая головой на выходе из родовых путей сосуды пуповины. В распоряжении врачей всего лишь 4 минуты, чтобы спасти дитя!

Еще одно возможное осложнение - запрокидывание ручек: вместо того чтобы оставаться прижатыми к туловищу малыша, они могут расположиться на его личике, затылке или сбоку от головки, и та застревает в родовых путях, блокируя кровоток в пуповине. Вот почему, принимая такие роды, врачи готовятся к любым неожиданностям вплоть до кесарева в экстренном порядке. Может быть, лучше не рисковать жизнью ребенка, а сразу настроиться на плановую операцию? Чтобы взвесить все «за» и «против», докторам нужно понаблюдать за вами, оценить степень готовности организма к родам, поэтому лечь в роддом придется за 2 недели до конца беременности. Очень трудно прийти к согласию, если мамочка - сторонница естественных родов любой ценой, а врач настаивает на кесаревом сечении. Последнее слово все-таки за ним - специалисту виднее! Уговаривая вас на операцию, он учитывает все нюансы вплоть до пола ребенка. Если ожидается девочка - рожайте на здоровье, если мальчик - лучше остановиться на кесаревом, чтобы избежать травмы яичек.

Естественные роды при тазовом предлежании

Чтобы, несмотря на тазовое предлежание, малыш смог появиться на свет естественным путем, необходимо правильно вести себя в ходе родового марафона.

1. С самого начала схваток не вставайте с постели! Пока вы лежите, меньше риск, что воды отойдут раньше времени и выпадет пуповина. Сколько бы ни пришлось оставаться в кровати, не пытайтесь покинуть ее, пока вам не разрешат.
2. При тазовом предлежании часто встречается слабость родовой деятельности. Затягивать же роды вредно для малыша: матку нужно стимулировать! Некоторые мамы возражают против уколов, считая, что все должно происходить естественным образом. Но ведь ситуация нештатная.
3. Чтобы ребенок легче миновал родовые пути, а у мамы не было разрыва матки, врач может прибегнуть к разрезу промежности и ввести специальный препарат: он предотвратит спазм шейки матки, когда через нее будет проходить головка.
4. Самый ответственный момент наступает после того, как малыш вышел наружу по пояс. Это значит, что головка вступила в таз и пережала пуповину. Теперь медлить нельзя! Если роды не закончатся за 2-3 потуги, врач и акушерка используют специальные приемы (ручное пособие), чтобы поскорее освободить плечики и головку ребенка.

Как определить положение плода?

Поперечное и косое положение плода осложняет роды в большей степени, чем тазовое предлежание. Тактика тут такая: пораньше выявить проблему и заставить плод с неправильного положения повернуться как надо. Чтобы заподозрить неладное, не нужно быть акушеркой: достаточно рассмотреть живот в зеркале. Приглядывайтесь к нему повнимательнее с 28-й недели. Он у вас правильной овальной формы - напоминает огурец, вытянутый вдоль оси тела? Замечательно! Расположен слишком низко и растянут вширь больше, чем вверх? Так бывает при поперечном положении, а при косом живот кажется каким-то неправильным, асимметричным. Чтобы заставить скособочившегося малыша изменить позу, следует спать и отдыхать на том боку, где находится крупная нижележащая часть (голова, ягодицы). Допустим, голова расположена в левой подвздошной области (это определит врач при осмотре, а подтвердят результаты обследования методом УЗИ) - лежите только на левом боку! Если при косом положении ниже размещаются ягодицы, лучше удается поворот на тазовый конец. Переход из косого положения в ягодичное предлежание в данном случае однозначно рассматривается как огромное благо, тем более что ребенок вполне может потом повернуться головой вниз.

Перевести малыша в продольное положение иногда помогают специальные упражнения Диканя. Если ничего не получится, придется лечь в роддом на 35-36-й неделе. Специалисты попробуют выполнить наружный поворот плода вручную (через живот), а при отсутствии результата сделают внутренний поворот во время родов. Важное условие: плодный пузырь не должен разорваться раньше положенного времени. В идеале - до полного раскрытия шейки матки, через которую, собственно, и производится такой поворот. Чтобы этого не случилось, во влагалище будущей маме введут резиновый баллончик - кольпейринтер и запретят ей вставать. Ну а если внутренний поворот невозможен, выход остается один - кесарево сечение!

Причины неправильного положения плода

Ребенок может занять косое и поперечное положение или тазовое предлежание , если:

• частые беременности;
• имеется миома матки;
• кости таза или матка неправильной формы (например, в виде седла);
• предлежит плацента;
• таз слишком узкий;
• беременность сопровождается многоплодием, много- или ;
• у плода очень короткая пуповина;
• роды начались раньше времени.

Если ребенок расположен перпендикулярно оси матки (поперек), такое явление называется поперечное положение плода . Еще 2-4 столетия назад из-за тяжелых родов, спровоцированных таким осложнением, погибали многие роженицы и их не родившиеся дети.

Современная медицина нашла способ существенно снизить уровень смертности при родах, но риск все же остается велик. Поэтому нужно внимательно относиться к такому явлению, и знать, как себя вести, и что нужно делать.

Почему возникает поперечное положение плода

До 30–32 недели беременности маленький человечек слишком подвижен и постоянно изменяет свое расположения. Это значит, что он легко может повернуться в правильное положение. Так что паниковать в этот период не нужно. Беспокоиться стоит тогда, если после 33 недели ситуация не меняется.

Замечено, что неправильное лежание малыша в матке встречается только у 1 из 200 рожающих женщин, то есть зафиксировано 0,5 — 0,6% случаев. В 10 раз больше подвержены нарушению нормального протекания беременность мамочки, рожающие во второй раз.

Здоровые женщины меньше подвержены развитию осложнений. Ниже на видео можно посмотреть и послушать специалиста, который подробно расскажет о патологии.

Существует несколько причин, приводящих к возникновению неправильного нахождения ребенка в утробе матери:

1. Миома матки. Образование миоматозных узлов в нижней области маточного полюса и возле ее шейки часто провоцирует неправильное расположение плода. Особенно в случае профилирующей миомы быстро растущая опухоль не дает возможности развернуться малышу в нужную строну.
2. Аномальное развитие матки. Например, если у беременной двурогая матка, с перегородкой. Такое явление может затруднять правильное лежание плода.
3. Плацентарное предлежание. Нахождение плаценты возле маточного зева препятствует принятию правильного физиологического расположения крохи.
4. Многоводие . Большой объем околоплодных вод способствует чрезмерной активности крохи в утробе. Он не ощущает маточных стенок, что нарушает верное восприятие окружающего пространства. Это может привести к выбору неправильной позы.
5. Многоплодная беременность . Когда у женщины зафиксирована двойня, существует максимальный риск неправильного расположения детей, поскольку они мешают друг другу занять продольные позиции. Если при развитии нескольких детей наступили преждевременные роды, шансы на принятие ими правильного положения крайне малы.
6. Паритет родов. Чем большее количество раз женщина рожает, тем слабее становятся мышцы органа. Это приводит к максимальной внутриутробной подвижности крошки, что грозит ему неправильным расположением.
7. Узкое кольцо таза. Если у беременной третья и больше степень сужения тазового кольца, ребенок не может правильно лечь, что приводит к осложнению.
8. Нарушение развития вестибулярного аппарата малыша. Эта патология крайне редко приводит к такой ситуации, однако не стоит скидывать со счетов эту возможность.
9. Крупный или мелкий плод. При избытке веса и размера будущему человечку тяжело двигаться, из-за чего он занимает неправильную позу. При малом размере малыша повышается его активность, в результате чего он постоянно крутиться, переворачивается, и к концу срока тоже может занять неправильную позицию.
10. Гипертонус матки. Угроза преждевременного прерывания беременности провоцирует повышение тонуса матки, что сильно ограничивает двигательную способность малыша.

Что такое косое положение

К неправильному расположению плода относят не только поперечное, но и косое положение. При этом тельце крохи находится под углом 45 градусов относительно оси утробы. А голова или ягодицы будущего человечка находятся немного ниже подвздошного гребня.

В акушерской практике выделяют еще поперечно-косое положение. При этом угол наклона плода будет составлять более 45 градусов. Но в обоих случаях расположение малыша неустойчиво, и при интенсивной подвижности может привести к развороту в поперечное или продольное расположение.

Отличить поперечное от косого можно при внешнем гинекологическом обследовании живота. Крупные части (головка и ягодицы) будут прощупываться с боков живота.

В чем опасность такого диагноза

Такой диагноз осложняет не только роды, но и течение беременности, поскольку увеличивает риск таких явлений, как:

• преждевременные роды – когда ребенок лежит поперек, давление со стороны матки наступает раньше, чем при продольном лежании, что способствует преждевременному выталкиванию его из утробы из-за неспособности ее быстро растягиваться;
• ранний разрыв околоплодных оболочек – происходит по причине отсутствия равномерного распределения околоплодных вод, создавая нагрузку на нижний полюс пузыря;
• запущенное поперечное положение – при разрыве плодного пузыря может произойти выпадение конечности малыша, что затрудняет его движение и может спровоцировать гибель.

Как диагностировать недуг

В первом и во втором триместре диагностика поперечного лежания малоэффективна, поскольку малыш находится в постоянном движении, и в любой момент может поменять положение. Никакие симптомы не проявляются при такой патологии беременности, ее можно выявить только при гинекологическом осмотре.

Определение проблемы при осмотре проводится несколькими способами:

• внешний осмотр;
• пальпация живота;
• ультразвуковое исследование;
• влагалищное обследование.

Каждый из этих методов имеет свои особенности и недостатки.

Осмотр живота

При обычном осмотре живота четко просматривается неправильная, расширяющаяся по центру к бокам, форма матки. Определить расположение головки при таком осмотре невозможно. Но легко прослеживается поперечное или косое расположение, поскольку орган становится поперечно-растянутой либо косо-растянутой формы.

Как понять, что есть наличие патологии? Головное предлежание заметно по вытянутой вдоль своей оси матки. Однако при неверном положении матка становиться шарообразной. При замерах живота происходит отклонение от нормы – окружность живота немного превышает норму, которая должна соответствовать сроку беременности.

Пальпация живота

При пальпации нельзя определить предлежащую часть маленького человечка, а головка прощупывается сбоку от центральной линии живота беременной. Когда головка расположена слева, это считается первая позиция. При определении головки справа в карточке беременной записывается вторая позиция.

Для поперечного предлежания характерно прослушивание сердцебиения ребенка возле пупка матери, в то время как при продольном лежании хорошо слышно сердце слева или справа живота.

Недостатком такого метода осмотра является невозможность определить позицию плода при поперечном предлежании в случае переизбытка амниотической жидкости, развитии нескольких плодов и повышенном тонусе матки.

Акушерское УЗИ

На УЗИ позиция плода определяется очень хорошо, даже при многоплодии и других факторах. Гарантированное 100% определение расположения малыша не зависит от срока беременности.

Стоит заметить, что УЗИ, сделанное в 20 недель или раньше, не должно беспокоить будущую маму. Такой срок слишком мал для определения патологии. Но при выявлении клиники на более поздних сроках стоит придерживаться определенных правил и рекомендаций врача.

Влагалищное исследование

Информацию о размещении малыша можно получить при помощи влагалищного обследования. Проводят его незадолго до окончания беременности и в момент начала родовой деятельности, когда околоплодные воды еще не отошли.

Если при прощупывании не чувствуется предлежащая часть плода, это говорит о его неправильном размещении.

Если маточное кольцо раскрылось на 4 см и более, и плодный пузырь лопнул, исследование выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать осложнения родовой деятельности, связанные с выпадением петли пуповины или конечности плода. Излившиеся воды дают возможность акушеру прощупать верхнюю часть тела крохи – ребра, подмышки, ручку.

Смотрите видеоролик о неправильном положении плода:

Как протекает беременность

Поперечное нахождение плода в утробе редко нарушает процесс протекания беременности в целом. Но для такого недуга характерно вызывать досрочное прерывание беременности на поздних сроках, приблизительно в 30% всех случаев.

Явных особенностей протекания беременности при этом не наблюдается. А, начиная с 38 недели, могут отойти околоплодные воды, в результате чего потребуется немедленная госпитализация беременной. Краевое предлежание плаценты при поперечном положении так же может усугубить процесс вынашивания. При увеличенном давлении на нижнюю часть матки плацента может сдвинуться в сторону маточного зева, вызвав кровотечение.

Если на сроке 28 недель было диагностировано поперечное предлежание, будущей маме следует придерживаться некоторых правил поведения:

• во избежание разрыва околоплодного пузыря уменьшить физическую активность;
• не поднимать тяжести;
• больше спать;
• не пренебрегать обследованиями врача;
• выполнять упражнения для коррекции позиции плода.

Относительно вопроса, можно ли носить бандаж, если диагностировали лежание ребенка поперек, лучше проконсультироваться с врачом. Но часто ношение бандажа специально назначается гинекологом, поскольку помогает распределить равномерно вес живота, из-за чего уменьшается нагрузка на его нижнюю часть. Второй положительный эффект — уменьшение боли спины и живота.

Но стоит учитывать, что при переднем низком предлежании плаценты и других патологиях бандаж носить нельзя.

К выбору бандажа следует отнестись внимательно. Те, кто уже рожал, рекомендуют при покупке примерить его или посоветоваться с наблюдающим акушером-гинекологом, который подскажет правильный размер.

Отдельно стоит сказать про возможность изменить положение до момента наступления родоразрешения. С этой целью опытные акушеры на 35-36 неделях проводят наружный поворот плода. Раньше такой прием практиковался часто, но современное акушерство относиться к такому методу пренебрежительно.

Связано нечастое применение акушерского переворота с многочисленными противопоказаниями:

• несколько детей в утробе;
• плацентарное предлежание;
• низкая плацентация;
• угроза досрочного родоразрешения;
• патология плодных вод;
• проблемы с сосудами пуповины;
• кровотечения.

Могут возникнуть осложнения в ходе проведения или после процедуры. Например, отслоение плаценты или разрыв матки. Поэтому выполнение переворота требует максимального мастерства от акушера. Чтобы избежать негативных последствий, нужно знать расположение и позицию малыша, и уметь повернуть так, чтобы спинка его не оказалась сзади (повернута к задней стенке матки).

Если по мере приближения родов ребенок не принял правильное продольное положение, и нет возможности его повернуть, то назначают кесарево сечение при поставленном диагнозе.

Возможные осложнения

Основные причины, связанные с неправильным лежанием ребенка в утробе, могут привести к следующим осложнениям:

1. Несвоевременное отхождение амниотической жидкости, особенно, стремительное, может привести к выпадению конечности ребенка через открытый зев.
2. Запущенное поперечное лежание ведет к пережатию пуповины вследствие ее выпадения, что нарушает кровоток и может привести к гибели малыша.
3. Разрыв внутренних половых органов наступает вследствие запущенного поперечного положения, когда из-за вколачивания плечика плода в малый таз матери матка начинает активное сокращение (это приводит к ее сильному растяжению в нижнем сегменте). Только своевременно проведенное кесарево сечение спасет мать и малыша от гибели.
4. В результате длительного безводного периода времени внутрь может проникнуть инфекция, вызвав хориамнионит, ведущий к перитониту и заражению крови.
5. Длительное течение родовой деятельности может привести к гипоксии плода.
6. Смерть малыша может наступить вследствие сгибания его тела в грудном отделе в момент начала прохождения по родовым путям. Такой перегиб не оставляет никаких шансов на выживание.

Тактика ведения родов

В редких случаях роды завершаются самостоятельно без каких-либо патологических последствий. Но такой исход событий возможен только, когда плод имеет небольшой размер или недоношенный. Тогда он может самостоятельно развернуться в процессе течения родов в продольное положение, и выходит головкой или ягодицами вперед.

Если произошел перегиб ребенка «пополам» и он идет спинкой вперед, то получает множественные травмы, несовместимые с жизнью. Роды заканчиваются смертью ребенка.

В остальных же случаях для оказания помощи при неправильном положении делают кесарево сечение.

Наиболее частое осложнение при имеющейся патологии – это преждевременное излитие внутриутробных вод. Это может спровоцировать родовую деятельность у женщины. Если при этом нет никаких опасных признаков осложнения, возможно проведение акушерского переворота в процессе рождения. Он имеет название «комбинированный переворот», так как процесс заключается в повороте ребенка одной рукой внутри утробы, а второй – снаружи. Применяется это метод чаще при многоплодии, если первый малыш уже родился самостоятельно, а второй лежит поперек.

Корригирующая гимнастика при поперечном положении плода

Существует способ, как перевернуть малыша не прибегая к проведению акушерского переворота и другим методам. Поскольку лечение в таком случае не проводиться, можно исправить ситуацию корригирующей гимнастикой.

Однако существуют определенные противопоказания к выполнению этих упражнений:

• выделения и кровотечения;
• избыток или недостаток амниотической жидкости;
• опухоли, рубцы и новообразования в матке;
• повышенный тонус матки;
• многоплодие;
• патологии плаценты;
• нарушение деятельности пуповинных сосудов.

Поэтому при назначении такой гимнастики обязательно изучается история болезни и ведения беременности женщины.

В комплекс гимнастики входят различные плавательные, физические и дыхательные упражнения, такие как:

• наклоны или подъемы таза;
• «кошечка»;
• полумост;
• коленно-локтевая поза и другие.

Хорошо зарекомендовала себя гимнастика по методу И. Ф. Диканя, которая выполняется с 29 недели. Заключается она в троекратном повторении поворотов с одного бока на другой, когда между поворотами лежание на боку занимает 15 минут.

Есть и другие методики, но все их можно выполнять только с рекомендации врача.

Важно знать как нужно спать при поперечном лежании. Ребенку наиболее комфортно находиться головкой вниз, поэтому маме следует выбирать позу для сна согласно расположению малыша, то есть спать на той стороне, где находиться его голова.

Заключение

Оперативное вмешательство при поперечном положении вполне оправдывает себя. Такой подход значительно уменьшает уровень смертности одного или обоих участников родов (матери и ребенка), а также способствует отсутствию возникновения осложнений в момент родовой деятельности. Об этом говорят многочисленные положительные отзывы благополучно родивших женщин.

ТЕМА № 29

Неправильное положение плода
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. АКУШЕРСКИЕ ПОВОРОТЫ

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Положение плода называют правильным, когда ось (длинник) плода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение родов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода.

Поперечным положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом.

Косым положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под острым углом.

Практически важным является то, что при поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней подвздошных костей, а при косом – одна из крупных частей плода расположена в подвздошной ямке, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при поперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится слева, то это - первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода определяют по спинке.

Этиология – пониженная возбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное несоответствие полости матки и размеров плода.

Распознавание. При поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз нет.

Роды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, эндометрит в родах, разрыв матки

Ведение родов: при живом плоде – кесарево сечение, при мертвом плоде –плодоразрушающая операция

Профилактика : гимнастика во время беременности для исправления неправильного положения плода, госпитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

К операциям, исправляющим положение плода, относят:

акушерский поворот наружный;

акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева;

акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева.

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.

НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Б.А. Архангельскому)

Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА

Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными ; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.

Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов:

выбор руки и ее введение в матку;

нахождение и захват ножки;

собственно поворот.

Первый этап операции - выбор и введение руки

При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.

Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную позиции.

Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим с виде конуса. Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции - нахождение и захват ножки

В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента:

Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка, обычно, лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко.

Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек, или скользит по заднему боку плода по головке до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро, а затем на голень. Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону. При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку по длинному пути, при поперечном - по короткому. Чтобы легче достичь ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксирует ее.

Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.

Третий этап операции - собственно поворот

Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано полное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода.

Возможные осложнения:

выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря;

спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;

выведение ножки вместо ручки плода;

гипоксия плода;

невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;

разрыв матки.

Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.

С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА

(поворот по Брекстон-Гиксу)

Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде.

Условия:

открытие маточного зева на 2,5-3 пальца;

полная подвижность плода.

Подготовка к операции такая же, как и к операции поворота при полном открытии зева.

Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом. После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава. В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху - к дну матки.

Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц. Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение. Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки.

Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят.

Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение.

В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания : нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились.

Подготовка к операции : введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.

Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.

Второй этап – освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону.

Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).

Возможные осложнения:

Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.

Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.

Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.

Острая гипоксия и травматические повреждения плода.

Гибель плода

Извлечение плода за обе ножки . К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб . Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, - неблагоприятный.