Преждевременное излитие. Преждевременное излитие (отхождение) околоплодных вод

Преждевременное излитие околоплодных вод - распространенная проблема, которая может быть опасной для матери и ребенка. Почему малышу так важно находиться в жидкой среде и в цельном околоплодном пузыре? Поговорим на эту тему.

На протяжении всей беременности плод плавает в амниотической жидкости, наполняющей плодный пузырь. Она выполняет большой набор функций. Околоплодная жидкость участвует в обмене веществ малыша, защищает его от внешних воздействий (механических, звуковых, световых) и различных инфекционных заболеваний. К тому же с ее помощью проходит тренировка работы пищеварительной и дыхательной систем ребенка. Амниотическая жидкость постоянно обновляется. Ее количество также может рассказать о состоянии плода внутри утробы.

Излитие околоплодной жидкости в норме происходит во время родового процесса. Когда шейка матки созревает, размягчаются плодные оболочки, и выделяются ферменты, способствующие отделению плаценты. Плодный пузырь теряет упругость и прочность и лопается. Амниотическая жидкость вытекает наружу. После того как отходят околоплодные воды , схватки обычно усиливаются.

Если плодный пузырь теряет целостность до момента созревания плода и его готовности к естественным родам, то говорят о преждевременном разрыве плодной оболочки. Степень угрозы для матери и ребенка оценивается в зависимости от срока беременности. Основные риски обусловлены преждевременными родами и инфицированием как плода, так и беременной.

Причины преждевременного излития околоплодных вод многочисленны. Самая распространенная – инфекции половых органов беременной. При этом происходит размягчение шейки матки раньше положенного срока, и выделяющиеся ферменты истончают плодный пузырь, приводят к отделению плаценты. При этом наиболее вероятно и инфицирование малыша.

К ПРПО (преждевременному разрыву плодных оболочек) могут привести и особенности строения таза, состояние шейки матки, положение плода. Слабая шейка создает условия для выпячивания пузыря и нарушения его целостности. Узкий таз и необычное положение плода создают угрожающее состояние, когда большая часть вод скапливается внизу пузыря и разрывает его. В норме, плод плотно примыкает к тазовому дну и создает пояс соприкосновения, не пропускающий основную массу вод ко дну пузыря.

Медицинское вмешательство, связанное с проколом пузыря для анализа жидкости, может спровоцировать дальнейшее нарушение целостности. Аномалии матки, такие как наличие перегородки, отслойка плаценты, многоводие, а также многоплодная беременность являются факторами риска. Спровоцировать преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности может физическая активность, при недоношенной тупая травма живота и вредные привычки матери, связанные с употреблением алкоголя и никотина, наркотических веществ. Негативно сказаться может и прием некоторых сильнодействующих лекарственных средств.

Обнаружить симптомы излития околоплодных вод довольно легко. При этом процессе выделяется довольно большое количество жидкости, чтобы можно было перепутать ее с чем-то иным. Воды в норме бесцветны и имеют чуть сладковатый запах. Сложнее определить наличие трещинок оболочки. Ведь тогда амниотическая жидкость вытекает по капельке и легко принимается за влагалищные выделения. Еще преждевременное излитие околоплодных вод признаки имеет в виде увеличения количества выделений в положении лежа.

При подозрении на подтекание амниотической жидкости назначаются анализы – мазок на рН, УЗИ. Могут предложить амниоцентез с подкрашиванием или некоторые другие методики. Хорошо зарекомендовал себя тест Амнишур. После установления факта нарушения целостности оболочки принимается решение о дальнейших действиях в зависимости от продолжительности беременности и наличия осложнений.

Врачи, в зависимости от сроков, на которых произошло преждевременное излитие околоплодных вод , предлагают различные способы снижения рисков осложнений. Если беременность доношенная, то обычно роды самостоятельно наступают в течение ближайших двух суток. При этом женщина помещается в стационар и находится под наблюдением. Проводится санация половых путей во избежание инфицирования, подготавливаются родовые пути. Решение дождаться естественных родов позволяет уменьшить риск родовых травм и других негативных последствий.

На сроках до 22 недель ПРПО обычно является показанием к прерыванию беременности из-за слишком высоких рисков осложнений инфицирования плода и матери. Если беременность перевалила за указанный срок, то принимаются во внимание многие факторы. Чем больше успел развиться малыш, тем лучше прогноз. Основным показателем возможности рождения жизнеспособного ребенка является созревание его легких. Для этого женщину помещают в практически стерильные условия. Обеспечивают постельный режим и профилактику антибиотиками. Делается все для сохранения жизни и здоровья мамы и малыша.

13.07.2019 11:22:00 Что помогает убрать целлюлит? Мягкая и слабая соединительная ткань – эта проблема знакома многим женщинам. Именно она виновата в появлении целлюлита и дряблости кожи. К счастью, укрепить соединительную ткань и убрать целлюлит вполне возможно – с помощью следующих способов.

12.07.2019 09:22:00 Что никогда не едят стройные француженки? Не только с точки зрения моды и красоты французские женщины являются образцами для подражания: их стройность вызывает зависть. Она основана на определенных привычках питания, а не только на генетике. Давайте узнаем, какие продукты никогда не появляются на тарелках француженок.

11.07.2019 18:13:00 Эти 6 напитков мешают похудеть Здоровое питание основано не только на контроле за продуктами и способами приготовления, но и на внимательном отношении к напиткам. Будьте осторожны, потому что многие напитки - это сахарные и калорийные бомбы. Мы представляем вам 6 худших напитков для фигуры.

Околоплодные воды – это жидкость, которая необходима ребенку в утробе матери, чтобы он полноценно развивался. В норме излитие околоплодных вод должно произойти только к моменту родов (врачи также в процессе родовой деятельности женщины могут намеренно проколоть ей околоплодный пузырь). Все остальные случаи, при которых наблюдается полное излитие вод или их подтекание, считаются паталогическими. В этом вопросе мы предлагаем детально разобраться в нашей статье.

Околоплодные воды выполняют множество полезных функций, которые помогают сохранить беременность и поддерживать здоровье ребенка в нормальном состоянии. К числу этих функций относятся:

• Околоплодные воды питают ребенка, ведь в них содержатся необходимые для него питательные вещества (по мере развития в утробе ребенок заглатывает эти воды).
• Они помогают поддерживать температуру и давление у ребенка в нормальном уровне.
• Околоплодные воды защищают ребенка от внешних раздражителей и прочих механических воздействий, например, шума.
• Также околоплодные воды препятствуют проникновению к плоду инфекций.
• В околоплодных водах ребенок может спокойно перемещаться, плавать.

Поэтому, когда околоплодные воды начинают подтекать на разных сроках беременности, это может стать прямой угрозой ее прерывания. Предлагаем разобраться, на каких сроках такая проблема может произойти:

1. До 20 недели беременности может случиться излитие околоплодных вод без схваток по причине инфицирования плода или хорионамнионита. К сожалению, на таких сроках при таком диагнозе ребенка практически никогда не удается спасти. Если даже это в редких случаях происходит, то малыш появляется на свет с множеством патологий – он слепнет, становится глухим, у него развивается паралич, и он не может нормально дышать.
2. Дородовое излитие околоплодных вод может случиться и во втором триместре беременности из-за урогенитальных инфекций. Это менее опасно, однако нежелательное, потому что есть риск того, что малыш родится инвалидом.
3. Нежелательно, чтобы произошло преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности (начиная со срока 37-38 недель). Врачи настаивают на том, что дети должны рождаться в срок. Поэтому в конце третьего триместра, если имеет место быть подтекание вод, тогда женщину направляют в больницу на сохранение до самых родов. Если излитие произошло полностью, то происходит родоразрешение.

Причины преждевременного излития околоплодных вод

Причины излития околоплодных вод достаточно обширны. Чаще всего это происходит из-за одного фактора – инфекции, развивающейся у половых органах женщины. Однако есть и другие моменты, которые могут повлиять на выделение околоплодной жидкости раньше срока родов:

• воспалительный процесс половых органов беременной женщины;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• сбой гормонального баланса у будущей мамы;
• получение сильной травмы брюшной полости;
• маловодие или многоводие;
• половой акт (если он произошел крайне неаккуратно);
• большая физическая нагрузка, которой подвергает себя беременная женщина.

Будущей маме нужно быть предельно осторожной, особенно тем женщинам, у которых беременность протекает с осложнениями, пусть даже незначительными.

Опасность преждевременного излития околоплодных вод

Излитие околоплодных вод раньше 37 недели беременности – это опасно, но только в том случае, если вы не предпринимаете никаких мер сразу же.

Если течение беременности на разных сроках у вас проходит нормально, то при малейшем подтекании вод вам необходимо срочно обратиться в больницу, чтобы врачи предотвратили инфицирование околоплодной жидкости и спасли ребенка от гибели. Сейчас это часто практикуется и очень хорошо лечится.

Если же вы этого не сделаете, то беременность на ранних сроках придется прерывать по медицинским показателям, а на более поздних сроках ваш малыш может быть заражен инфекцией, которая будет для него фатальной, потому что он из-за нее родится больным или мертвым.

После излития околоплодных вод на 37 неделе и позже повода для беспокойства нет, потому что дети, рожденные на этом сроке, считаются уже доношенными и жизнеспособными.

Признаки излития околоплодных вод

Часто у женщин во втором и третьем триместрах беременности выделяется много мочи. Из-за этого будущие мамы не могут разобраться в характере выделений – околоплодные воды это или же все-так урина. Есть несколько признаков, свидетельствующих о том, что подтекают именно воды. К их числу относятся:

• выделения происходят при малейшем вашем повороте или резком движении (это свидетельствует о том, что околоплодный пузырь надорван);
• выделения не пахнут, не имеют никакого цвета.

Если вы сходили в туалет, а после этого через несколько секунд почувствовали, что выделилось достаточно большое количество жидкости, то это может быть урина, которая накопилась в мочевом пузыре, если вы своевременно его не опорожнили.

Как диагностируется раннее излитие околоплодных вод?

Если у вас возникли подозрения на подтекание околоплодных вод, вы можете провести несколько диагностических процедур:

1. Обратиться к гинекологу, чтобы он осмотрел вас на кресле. Если в области заднего входа влагалища врач обнаружит жидкость, это говорит о том, что ваши подозрения были не напрасными. Чтобы врач не спутал околоплодные воды с другими выделениями, женщине нужно будет покашлять, чтобы спровоцировать отход жидкости из влагалища.
2. Можно самостоятельно взять у себя мазок из влагалища. Его потом нужно переместить на стеклышко и подождать, пока он высохнет. Если на поверхности стекла образуются кристаллики, напоминающие по узору листья папоротника, то можно говорить о подтекании околоплодных вод.
3. Женщине могут провести в больничных условиях аминостест, в ходе которого беременной прокалывается живот и вводится раствор индиго-кармина. После этого через 30 мин женщине во влагалище вставляется на время ватный тампон. Если он окрашивается от выделений, значит, околоплодные воды подтекают. Это очень опасный, хоть и эффективный метод.
4. В домашних условиях можно самостоятельно провести тест на излитие околоплодных вод. Беременной нужно сходить в туалет, помыться, а потом лечь на чистую простынь. Если через 15 минут после этого на простыне появится жидкое пятно, это значит, что у будущей мамы подтекают воды.
5. Самый простой способ определить, не подтекают ли воды – купить специальный тест в аптеке, который работает по такому же принципу, как и любой тест на беременность.

Лечение дородового излития околоплодных вод

Если подтекание вод подтвердилось, тогда женщине назначают лечение, которое поможет ей доносить беременность и родить здорового ребенка (речь идет только о втором и третьем триместрах). Что собой представляет это лечение:

• будущая мама начинает принимать токолитики, которые ей прописывает наблюдающий ее гинеколог;
• женщину кладут в стационар на сохранение, чтобы следить за тем, как она соблюдает постельный режим, мерять ей пульс и температуру, а также следить за количеством лейкоцитов в ее крови;
• женщине постоянно меняют пеленку, на которой она лежит, и исследуют характер выделений на ней;
• каждые 5 дней беременная сдает посев влагалищный выделений;
• каждый день врачи проводят кардиотокографию, чтобы отслеживать, в каком состоянии находится плод;
• назначаются глюкокортикоиды (если подтекание начало происходить после 34 недели беременности), чтобы у ребенка не развился дистресс-синдром;
• если уже имеет место быть инфекция околоплодных вод, то женщине будут назначены антибактериальные препараты;
• если срок доношенной беременности, то врач может пустить женщину в роды.

Женщина в период вынашивания ребенка должна быть очень аккуратной, чтобы не допустить преждевременного излития околоплодных вод. Поэтому нужно обязательно регулярно посещать женскую консультацию, сдавать все необходимые анализы и прислушиваться к своим ощущениям. Если возникают малейшие подозрения на потдекание – немедленно обращаться в больницу, чтобы сохранить жизнь и здоровье малыша.

Видео: «Подтекание околоплодных вод»

Фотобанк Лори

Роль околоплодных вод

Создают среду, в которой малыш существует внутриутробно. Водная среда наиболее благоприятна для ребенка. Она обеспечивает защиту плода от факторов внешнего воздействия, свободу движений, предохраняя пуповину от сдавления, и поддерживая постоянство давления и температуры. Кроме того, по своему химическому составу околоплодные воды содержат различные биологически активные вещества, играющие значительную роль во время родов. А сам по себе плодный пузырь выполняет роль «механического клина», способствующего раскрытию шейки матки в родах.

Что такое преждевременное излитие околоплодных вод

Для ответа на этот вопрос сначала нужно разобраться, когда в норме должны изливаться околоплодные воды. По классическому акушерству это происходит после достижения полного раскрытия шейки матки во время родов. Но, как правило, околоплодные воды изливаются раньше, когда функция плодного пузыря в раскрытии шейки матки исчерпана, примерно в середине (периода схваток и раскрытия шейки матки). Преждевременным излитием называют состояние, когда целостность плодного пузыря нарушена и излитие вод происходит до начала родовой деятельности. Данное состояние относится к патологическому и требует обязательной госпитализации.

Признаки преждевременного излития околоплодных вод

При массивном излитии вод, как правило, сомнений у женщины не возникает. Ему могут предшествовать тянущие боли, повышение . Одномоментно происходит излитие ощутимого количества прозрачной, либо слегка мутноватой жидкости из влагалища. Перепутать данное состояние сложно. Но иногда за излитие вод принимают непроизвольное отделение мочи, что возможно на поздних сроках беременности . Характерный запах и цвет позволят быстро сориентироваться в происходящем. Сложнее обстоит дело с подтеканием околоплодных вод, когда постепенно небольшими порциями или постоянно, но в малых количествах, происходит вытекание околоплодной жидкости. Нередко сопровождающий беременность или неспецифические кольпиты могут проявляться достаточно обильными жидкими выделениями из влагалища, которые могут вызвать излишнее беспокойство у женщин. В подобных ситуациях необходимо успокоиться, принять горизонтальное положение, подложить контрольную прокладку – лучше использовать обычную хлопчатобумажную пеленку, чем традиционную гигиеническую прокладку, так как это позволяет точнее оценить количество и характер отделяемой жидкости и своевременно обратиться за медицинской помощью.

Тесты для определения преждевременного подтекания вод

К сожалению, в домашних условиях самостоятельно разобраться, особенно при невыраженном подтекании околоплодных вод, невозможно. Фармакологическая индустрия предлагает на сегодняшний день тесты на определение вод, которые по своему применению напоминают тесты на беременность, только для исследования используются влагалищные выделения. Положительный результат теста требует экстренной медицинской помощи и госпитализации в стационар. Но при имеющихся подозрениях и отрицательных результатах также рекомендуется посетить врача.

Помимо жалоб пациентки, факт подтекания вод устанавливается по данным осмотра, ультразвукового исследования (выявление маловодия) и лабораторных тестов. Лабораторная диагностика основана на определении рН-среды, микроскопии (выявлении пушковых волос, частиц смазки, плодовых эпителиальных клеток), «теста папоротника» (при наличии околоплодных вод появляется специфический рисунок на предметном стекле). Более точны специальные тесты на определение специфических белков в околоплодной жидкости. В некоторых ситуациях не всегда удается быстро поставить диагноз и требуется дополнительное наблюдение.

Что делать при преждевременном излитии вод

Преждевременное излитие вод говорит о нарушении целостности плодовых оболочек, что повышает риск инфекционных осложнений. А биологически активные вещества, содержащиеся в водах, способны индуцировать начало родовой деятельности. Если преждевременное излитие произошло при доношенной беременности, то есть, после 37 недель, то происходит родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии каких-либо других . Но при недоношенной беременности излитие или подтекание вод – это опасный симптом: чем меньше срок беременности, тем хуже прогноз. В каждой конкретной ситуации все решается индивидуально. Возможно «продление» беременности на фоне контроля за состоянием мамы и ребенка, антибиотикотерапии, так как крайне высок риск гнойно-септических осложнений. В обязательном порядке проводится медикаментозная профилактика легочной недостаточности у ребенка – риск преждевременных родов крайне высок в подобной ситуации.

Несмотря на то, что беременность принято считать нормальным физиологическим состоянием для женщины, это крайне ответственный период. Любые возникшие сомнения необходимо решать со своим врачом. Это позволит избежать возможных проблем на пути к материнству.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) отмечается всего в 2-5% от всех беременностей, но в 40% оно сопровождается преждевременными родами. Излитие околоплодных вод при разрыве оболочек является преждевременным, если произошло до начала родов, в независимости от срока беременности. В норме излитие вод происходит в конце первого периода родов при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки. Если воды излились в начале родов до раскрытия шейки матки, то это ранее излитие околоплодных вод. Время между излитием вод и началом схваток называется латентным периодом. А время между излитием вод и рождением плода — безводным промежутком. Если безводный промежуток составляет более 6 часов, то риск гнойно-септических осложнений для матери и плода резко возрастает.

ПИОВ может произойти одномоментно и тогда специальная диагностика не требуется. Но в трети случаев отмечается небольшое подтекание амниотической жидкости (из-за образования микротрещин на плодных оболочках, или возникновении разрывов в боковых отделах амниотического пузыря). Это выглядит как увеличение влагалищного отделяемого (которое и без того увеличивается в тертьем триместре беременности). Поэтому распознать данное осложение бывает непросто.

Что должно насторожить беременную:

• увеличение количества влагалищного отделяемого;
• изменение характера влагалищного отделяемого (более обильные и водянистые);
• увеличение отделяемого в положении лежа ;
• боли в нижних отделах живота и кровянистые выделения.

Факторы, которые могут привести к преждевременнму излитию околоплодных вод:

1. Воспалительные заболевания половых органов матери и внутриутробная инфекция (вагинит, цервицит, амнионит). Доказано, что ферменты, выделяемые бактериями размягчают плодные оболочки и могут привести к их разрыву. Так же возможно проникновение инфекции к плоду даже через целые оболочки.

2. Перерастяжение матки (многоводие,);

3. Истмико-цервикальная недостаточность (при несостоятельности шейки матки происходит выпячивание плодного пузыря, что приводит к его разрыву даже при незначительных травмах);

4. Травмы (тупые травмы живота вследствие падения или удара), половой акт так же могут вызвать ПИОВ;

5. Пороки развития плода ;

6. Вредные привычки у матери (алкоголизм, наркомания);

7. Инструментальное медицинское вмешательство ();

8. Недостаток в организме беременной витаминов и микроэлементов (например, аскорбиновой кислоты, меди) может способствовать развитию ПИОВ;

Как диагностировать ПИОВ?

Диагностировать данное осложнение конечно должен врач. При подозрении на подтекание околоплодных вод необходимо срочно обратится в женскую консультацию или в дежурный стационар.

2. Инфекционные осложнения (хориоамнионит, эндометрит, инфицирование плода);

3. Выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

Вероятность развития родовой деятельности зависит от срока беременности, чем меньше срок тем больше латентный период (период от излития до начала схваток).

При сроке беременности до 28 недель риск развития преждевременных родов невелик , если роды состоялись, то велика вероятность гипоплазии легких у плода (недоразвития легких). Без специального лечения после ПИОВ (если латентный период длительный) возрастает риск инфекционных осложнений.

При сроке беременности 28-37 недель при преждевременном излитии в 50% случаев в течении 48 часов начинаются роды.

При сроке более 37 недель роды начинаются в течение 72 часов практически у 98% беременных.

Инфекционные осложнения возникают в 10-16% случаев. Частота инфекционных осложнений возрастает по мере увеличения безводного промежутка.
Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) клинически проявляется повышением температуры тела у женщины (более 37,5С), появление влагалищного отделяемого с неприятным запахом, а так же тахикардией (повышением частоты сердцебиения) у плода (более 160 в минуту) и матери, так же отмечается болезненность матки при пальпации. Хориоамнионит может привести к внутриутробному инфицированию плода, и даже сепсису. Поэтому своевременное выявление и лечение этого грозного осложнения очень важно.

Тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод зависит от многих факторов — срока беременности, наличия родовой деятельности, состояния шейки матки, состояния плода.
Все женщины с ПИОВ подлежат госпитализации с динамическим наблюдением (каждый 12 часов вас должен осматривать врач). Обязательно берутся анализы крови (клинический, биохимический, анализ на С-реактивный белок), мазки из влагалища. Так же обязательно выполнение УЗ исследования (с доплерографией), а так же проведение (КТГ) с целью оценки состояния плода.

Общие сведения. Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.

1. Этиология

а. Инфекция (амнионит, цервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии).

б. Перерастяжение матки (многоводие и многоплодная беременность).

в. Половой акт.

г. Пороки развития плода.

д. Низкое социально-экономическое положение беременной.

е. Наследственные болезни у беременной (например, синдром Элерса—Данло).

ж. Структурные изменения тканей вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди.

з. Травма.

и. Наркомания.

Тактика ведения зависит от срока беременности. Излитие околоплодных вод на сроке менее 37 нед беременности значительно повышает риск инфекционных и акушерских осложнений, чем излитие вод после этого срока. Некоторые авторы считают основной причиной преждевременного излития околоплодных вод инфекцию, поскольку ферменты бактерий снижают прочность и эластичность плодных оболочек. Однако до сих пор точно не установлено, является ли инфекция причиной или следствием преждевременного излития околоплодных вод.

2. Особенности течения. Чем меньше срок беременности в момент излития околоплодных вод, тем больше латентный период. При доношенной беременности в 80—90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод, менее чем в 10% случаев латентный период затягивается до 2 сут. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности роды в течение суток начинаются лишь в 60—80% случаев, в остальных же случаях латентный период может продолжаться до 7 сут.

а. Осложнения включают выпадение пуповины, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в 4,0—6,3% случаев возникает преждевременная отслойка плаценты. Это в 2—3 раза чаще, чем при своевременном излитии околоплодных вод. Если накануне наблюдались кровянистые выделения из половых путей, риск преждевременной отслойки плаценты на фоне преждевременного излития околоплодных вод еще выше. Выраженное снижение объема околоплодных вод независимо от продолжительности безводного промежутка повышает риск сдавления плода в матке с последующим развитием аномалий лицевого скелета, контрактур конечностей, возможна гипоплазия легких. При излитии околоплодных вод до 22-й недели беременности риск гипоплазии легких составляет 25—30%. Риск осложнений преждевременного излития околоплодных вод зависит от срока беременности, объема излившихся вод и продолжительности безводного промежутка.

б. Заболеваемость и смертность. В прошлом тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод заключалась в родовозбуждении и родоразрешении. Позже стали использовать выжидательную тактику. Это позволило собрать и оценить статистические данные о материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преждевременного излития околоплодных вод.

1) Согласно сообщению van Dongen, при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке беременности менее 34 нед перинатальная смертность достигает 29% (погибли 14 из 48 новорожденных). У четверых новорожденных смерть наступила вследствие гипоплазии легких. При этом в 3 случаях излитие околоплодных вод произошло на сроке менее 20 нед, в четвертом — на сроке 26 нед беременности. Авторы пришли к заключению, что преждевременное излитие околоплодных вод на сроке менее 20 нед беременности всегда сопровождается гипоплазией легких у плода.

2) По данным Blott и Greenough, в 30 случаях излития околоплодных вод в течение II триместра беременности 36% новорожденных погибли, причем 27% родились с контрактурами конечностей.

3) Thibeault с соавт. показали, что при продлении беременности после преждевременного излития околоплодных вод в течение более 5 сут у 28% новорожденных возникают контрактуры конечностей, которые, однако, удается устранить при помощи физиотерапии и массажа.

4) Taylor и Garite, изучив 53 случая преждевременного излития околоплодных вод на сроке беременности 16—25 нед, обнаружили, что жизнеспособность плода зависит главным образом от его веса и срока родов, а не от времени излития околоплодных вод. Согласно их данным, из 18 детей, рожденных после 26-й недели беременности, выжили 13.

в. Прогноз при излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в большинстве случаев неясен. Однако это не служит поводом для отказа от выжидательной тактики ведения беременности и профилактики осложнений у плода. При излитии околоплодных вод до 20-й недели беременности и длительном маловодии шансы рождения жизнеспособного ребенка очень малы. В 5% случаев излитие околоплодных вод прекращается, а их объем — восстанавливается. В основном это относится к случаям подтекания околоплодных вод, обычно после амниоцентеза.

3. Диагностика. Преждевременное излитие околоплодных вод существенно влияет на исход и тактику ведения беременности. В связи с этим при подозрении на излитие или снижение объема околоплодных вод (при УЗИ) показано тщательное обследование. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20—30 мин полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды. Влагалищное исследование не проводят.

а. Исследование влагалищного содержимого. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища или из канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводят микроскопию сухого мазка и определяют pH выделений с помощью тест-полоски. Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищного содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. Недостаток метода состоит в том, что он требует специальных красителей. Кроме того, цитологическое исследование, проведенное задолго до родов, часто дает ложноотрицательные результаты. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролактина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена.

1) Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (ґ 5—10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.

2) Определение pH с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0—7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (pH 4,5—5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий (pH 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.

б. Объем околоплодных вод. Если при исследовании влагалищного отделяемого околоплодные воды в нем не обнаружены, а анамнестические и клинические данные указывают на преждевременное излитие околоплодных вод, показано дальнейшее обследование. Проводят УЗИ для определения объема околоплодных вод. Даже при состоявшемся излитии околоплодных вод в амниотической полости могут обнаруживаться свободные участки размером более 3 ґ 3 см. При обнаружении выраженного маловодия независимо от того, подтвержден диагноз излития околоплодных вод или нет, тщательно обследуют почки и мочевой пузырь плода, поскольку одной из причин маловодия может быть агенезия почек плода. Несмотря на сходство внешних проявлений, тактика ведения беременности в этих случаях значительно отличается.

в. Амниоцентез. Если результаты всех перечисленных выше исследований сомнительны, интраамниально вводят 1—2 мл стерильного красителя, после чего тампонируют влагалище. В течение 30—40 мин беременная лежит на спине, затем тампон удаляют. Окрашивание тампона подтверждает излитие околоплодных вод. Необходимо помнить, что в дальнейшем независимо от состояния плодных оболочек краситель начинает выделяться с мочой.

1) Техника. Амниоцентез проводят под контролем УЗИ. Процедуру должен выполнять только опытный врач. Основное противопоказание к проведению амниоцентеза — выраженное маловодие, поскольку в этом случае за скопление околоплодных вод можно принять петли пуповины и ранить их. Если во время операции возникли технические трудности, в течение некоторого времени после нее проводят непрерывную КТГ.

2) Краситель. Лучше всего использовать индигокармин или синьку Эванса. Реже используют синьку Эванса T1824. Индигокармин вводят строго интраамниально, поскольку в/в его введение сопровождается побочным действием. Метиленовый синий уже не используют, так как введение больших доз этого красителя может вызывать у плода гемолитическую анемию, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию и окрашивание кожи.